I. Allgemeine Angaben

Name der Kontaktperson *:Name des Patienten:
Vorname der Kontaktperson *:Vorname des Patienten:
Geburtsdatum:Geburtsdatum:
Adresse:Adresse:
Straße:Straße:
Hausnummer:Hausnummer:
Postleitzahl (PLZ):Postleitzahl (PLZ):
Ort:Ort:
Postfach:Postfach:
Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):
Telefonnummer mit Vorwahl (Arbeit):Telefonnummer (Mobil):
Telefonnummer (Mobil):Gewicht:
E-Mail *:Größe:
Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson:Wohnt der Patient alleine?
* Pflichtfeld

Diagnosen:

altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes
Schlaganfall re li Dekubitus Demenz Diabetes insulinpfl.
Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien
Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle
Hypertonie Stoma Depression Tumor
Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose
sonstige:

Pflegestufe:

Keine:

Wenn ja, welche: 1 2 3

Beantragt: 1 2 3

Pflegedienst:

Erfolgt z. Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst? ja nein

Wie oft täglich:

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein

Probleme in der Kommunikation:

Sprache:
keine
mäßige
massive Probleme

Hörvermögen:
keine
mäßige
massive Probleme

Sehkraft:
keine
mäßige
massive Probleme

Hilfsmittel:
Hörgerät:
ja
nein

Brille:
ja
nein

Orientierung:

Zeitlich:
ja
zeitweise
massive Probleme

Örtlich:
ja
zeitweise
massive Probleme

Persönlich:
ja
zeitweise
massive Probleme

Bewegung:

selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
bettlägrig

Hilfsmittel:

Treppensteigen:

selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich

Hilfsmittel:

Transfer Bett / Rollstuhl:

selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
bettlägrig / kein Transfer

Hilfsmittel:

Pflegebett
Lift
Dekubitusmatratze
Rollstuhl
Rollator

Baden / Duschen:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel:

Körperpflege:

selbstständigteilweise selbstständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Gesicht:
Mundpflege / Zahnprothese:
Oberkörper:
Gesäß/Beine:
Intimpflege:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:
Fußpflege:

Urinkontrolle:

kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent

Hilfsmittel:

Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
superapubischer Katheter

Stuhlkontrolle:

kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent

Hilfsmittel:

An- / Entkleiden:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Essen / Trinken:

selbstständig
braucht Hilfe z. B. beim Schneiden
komplett hilfsbedürftig

Kau – und Schluckstörungen:

keine
Störungen
PEG-Sonde

Nahrungskarenz
Trinkkarenz

Diät:

keine
wenn ja, welche:

Ein- / Durchschlafen:

keine Probleme
sporadisch Störungen
Schlaf-wach-Rhythmus gestört

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf:

1 Mal
2 – 3 Mal
mehr als 3 Mal

Bekommt Schlafmittel:
ja
nein

Aktuelle Therapien:

keine
Krankengymnastik
Logopädie
sonstige:

Wie ist der Patient vom Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung)

II. Anforderungen und Rahmenbedingungen an das Personal

1. Anforderungen

Geschlecht:

Frau
Mann
irrelevant

Alter (in Jahren):

20 – 30
30 – 40
40 – 50
älter als 50
irrelevant

Sprachkenntnisse:

1 (sehr gut)
2 (gut)
3 (befriedigend)
4 (ausreichend)
5 (schwach)

Führerschein:

ja, mit Fahrpraxis
nein

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter / -innen?

2. Rahmenbedingungen

Lage:

Großstadt – zentral
Großstadt – abgelegen
Kleinstadt
Dorf
ländlich

Wohnsituation:

Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
sonstige:

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

ca. 10 min.
ca. 20 min.
ca. 40 min.
1 Stunde
länger als 1 Stunde

Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / -innen:

eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV

Bemerkungen:

3. Zusätzliche Voraussetzungen:

Haustiere:

Keine
wenn ja, welche:

Sollen die Haustiere mitversorgt werden:
ja
nach Bedarf
nein

Einkäufe / Kochen / Essenvorbreitung:

immer
ab und zu
nein

Lieblingsmittel und -getränke:

Waschen:

immer
ab und zu
nein

Bügeln:

immer
ab und zu
nein

Begleitung bei Arztbesuchen:

immer
ab und zu
nein

Gibt es eine Haushaltshilfe:
nein
wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz:

Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:

Welche Hobbys hat der Patient:

Sonstiges: